HMO vs PPO & Lainnya - Memilih Jaringan Kesehatan yang Tepat

Jika Anda seorang pemilik bisnis yang ingin menawarkan perlindungan asuransi kesehatan untuk karyawan Anda, penting untuk memahami perbedaan antara HMO vs PPO dan jenis rencana asuransi kesehatan lainnya. Artikel ini akan menjelaskan:

  • HMO vs PPO: Apa Perbedaannya?
  • Jenis lain dari Jaringan Kesehatan: EPO, POS, HDHP, dan banyak lagi
  • Memilih Rencana yang Tepat untuk Usaha Kecil Anda

Kami akan membandingkan paket asuransi kesehatan ini dalam hal biaya / jumlah premi bulanan, cakupan (yaitu jumlah dokter dalam jaringan), fleksibilitas (yaitu apakah mereka akan mencakup perawatan di luar jaringan), dan aturan dan peraturan lainnya, seperti apakah Anda perlu mengunjungi Dokter Perawatan Primer (PCP) sebelum Anda dapat menemui spesialis.

Di bawah ini adalah ringkasan singkat dari berbagai jenis jaringan, diikuti oleh perbandingan yang lebih rinci dan panduan untuk memilih jaringan yang tepat untuk Anda dan karyawan Anda.

Jika Anda melihat berbagai pilihan perawatan kesehatan, periksa Gusto, penyedia penggajian yang kami rekomendasikan yang sekarang juga memberikan manfaat kesehatan. Klik di sini untuk penawaran gratis.

Tabel Ringkasan: HMO vs. PPO dan Jenis-Jenis Jaringan Kesehatan Lainnya

Di bawah ini adalah perbandingan antara HMO vs PPO dan tiga jenis utama rencana kesehatan lainnya, termasuk deductible rata-rata dan premi. Penting untuk dicatat ini hanya umum karakteristik dan asuransi kesehatan bervariasi berdasarkan lokasi dan penyedia. Selain itu, semakin tua karyawan Anda, semakin tinggi premi yang akan dibayarkan kepadanya.

HMOPPOEPOPOSHDHP
Haruskah Bayaran Dapat Dikurangkan? (Yang dapat dikurangkan adalah biaya yang dikeluarkan untuk tertanggung sebelum pertanggungan dimulai)TidakBiasanya (rata-rata $ 1415)TerkadangBiasanya (rata-rata $ 1,310)Ya (rata-rata $ 2,196)
Biaya Premi Bulanan untuk Tertanggung Tunggal *$518$548Tidak tersedia; sebanding dengan HMO$522$464
Biaya Premi Bulanan untuk Keluarga *$1,437$1,539Tidak tersedia; sebanding dengan HMO$1,409$1,331
Perlu rujukan dari Primary Care Physician (PCP)?iya nihTidakTidakSebagian besar waktuTergantung pada apakah rencana itu PPO atau POS
Meliputi dokter di luar jaringan?TidakYa, tetapi dengan biaya yang lebih tinggiTidakYa, tetapi dengan biaya yang lebih tinggiYa, tetapi dengan biaya yang lebih tinggi

* Berdasarkan rata-rata nasional dari Kaiser Family Foundation 2015 Studi Manfaat Kesehatan Pemberi Kerja. Cakupan keluarga umumnya didefinisikan sebagai karyawan, pasangan, dan hingga 3 tanggungan, tetapi periksa rencana Anda untuk informasi lebih lanjut.

HMO vs PPO: Apa Perbedaannya?

Di sini kita akan mulai menyelami lebih dalam ke setiap jenis rencana asuransi kesehatan, sehingga Anda dapat memahami opsi apa yang Anda tawarkan kepada karyawan Anda (atau diri Anda sendiri). Karena HMO dan PPO adalah rencana yang paling umum, kami akan mulai dengan menjelaskan keduanya terlebih dahulu.

Jenis HMO dan PPO mewakili dua rentang berlawanan dari apa yang dapat Anda berikan untuk karyawan Anda. Di satu sisi adalah HMO di mana ada jaringan yang sangat kecil, diperlukan rujukan, dan biaya rendah untuk pemilik bisnis dan karyawan. Di sisi lain adalah PPO, yang memiliki jaringan cakupan yang jauh lebih besar, tidak ada rujukan, tetapi lebih mahal untuk bisnis dan karyawan.

Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)

Kebanyakan orang telah mendengar rencana HMO (Organisasi Pemeliharaan Kesehatan), tetapi apa sebenarnya yang dimaksud? Dan mengapa beberapa orang sangat membenci HMO?

Jika Anda memilih untuk menawarkan paket HMO, Anda dan karyawan Anda harus mengetahui hal-hal berikut:

  1. Tertanggung harus memiliki PCP (Dokter Perawatan Utama) dalam jaringan dan akan memerlukan rujukan untuk menemui spesialis.
  2. Jumlah penyedia dalam jaringan tergantung pada lokasi Anda (yang bahkan dapat bervariasi di suatu negara bagian, seperti New York City versus Buffalo)
  3. Jika Anda dapat tetap berada dalam jaringan, Anda akan membayar sangat sedikit hingga nol untuk biaya medis.

HMO berisi biaya dengan hanya menggunakan dokter dalam jaringan, yang kemudian menagih dengan biaya yang lebih rendah kepada perusahaan asuransi sebagai bagian dari perjanjian antara kedua perusahaan. Jika Anda memiliki HMO, Anda dan karyawan Anda perlu menggunakan praktisi yang berada dalam jaringan (dan kadang-kadang, Anda harus mengonfirmasi bahwa mereka akan membawa Anda sebagai pasien baru). Untuk menemui spesialis seperti ahli bedah ortopedi atau ahli gastroenterologi, Anda harus mendapatkan rujukan dari PCP Anda.

Jika Anda dapat menemukan dokter dalam jaringan, Anda dan karyawan Anda akan menghemat banyak uang dan harus membayar sangat sedikit, baik dari kantong dan dalam premi setiap bulan. Jika Anda atau karyawan Anda menggunakan seseorang di luar jaringan, 100% dari biaya akan menjadi biaya pasien.

Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

Organisasi Penyedia Pilihan (PPO) juga merupakan istilah yang cukup akrab bagi kebanyakan orang. Tetapi sekali lagi, apa yang dimaksud dengan "PPO"?

Perbedaan antara HMO dan PPO adalah:

  1. Secara umum, PPO memungkinkan orang yang diasuransikan pergi ke dokter sesuai pilihan mereka (masih ada jaringan, tapi itu SANGAT BESAR dibandingkan dengan HMO).
  2. Selain itu, seorang pasien tidak perlu rujukan untuk kunjungan spesialis, seperti dokter kulit.
  3. Tangkapan terakhir adalah biaya, tentu saja. PPO dengan deductible kecil akan menjadi yang paling mahal dari rencana (terutama versus HMO), dan akan terus menjadi lebih mahal saat Anda dan karyawan Anda bertambah tua. Beberapa premi mencapai lebih dari $ 1.000 / bulan!

Namun, deductible (atau apa yang harus dibayar seseorang setiap tahun sebelum cakupan asuransi PPO masuk) tersedia dalam berbagai macam untuk PPO, mulai dari $ 400 hingga $ 6000 per orang. Lebih dari $ 1.300 untuk deductible dikenal sebagai High Deductible Health Plan (HDHP), yang akan kami jelaskan lebih lanjut.

Jika Anda dan karyawan Anda memilih untuk memiliki rencana PPO, mereka perlu tahu:

  1. Tertanggung mungkin dapat terus mengunjungi dokter mereka saat ini. Tidak diperlukan rujukan untuk menemui spesialis.
  2. Orang-orang yang diasuransikan masih harus memeriksa ulang cakupan jaringan asuransi karena bervariasi berdasarkan negara dan kota.
  3. Periksa biaya Anda - Periksa tidak hanya premi bulanan tetapi juga yang dapat dikurangkan, dan pastikan itu adalah sesuatu yang Anda sebagai majikan merasa nyaman, terutama jika Anda membayar asuransi.

Opsi Lain Yang Mungkin Lebih Baik untuk Bisnis Anda: EPO, POS, atau HDHP

Jika rencana HMO dan PPO tampaknya tidak sesuai dengan kebutuhan bisnis Anda, ada tiga opsi lain: Rencana Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO), Rencana Layanan (POS), atau Rencana Kesehatan Deductible Tinggi (HDHP). Paket ini yang lebih jarang digunakan dan tidak tersedia melalui setiap perusahaan asuransi, tetapi untuk beberapa bisnis, mereka sangat cocok.

Misalnya, Anda mungkin ingin memiliki paket Point of Service (POS) tersedia untuk karyawan Anda jika Anda menyukai harga HMO tetapi menyukai cakupan PPO - POS adalah hibrida. Kasus lain di mana HMO dan PPO mungkin tidak masuk akal adalah jika kota Anda memiliki jaringan EPO yang hebat melalui penyedia asuransi terkemuka. HDHP mungkin cocok jika Anda memiliki anggaran yang ketat dan basis karyawan muda yang sehat yang jarang pergi ke dokter. Anda juga dapat menawarkan paket penghematan kesehatan seperti FSA, HRA atau HSA.

Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO)

Jika Anda seperti kebanyakan orang, Anda belum pernah mendengar tentang Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO). Mereka tidak begitu umum digunakan dan tampaknya telah hilang dalam shuffle, tetapi tentu masih memiliki beberapa manfaat untuk beberapa bisnis.

EPO seperti HMO dalam beberapa hal dan seperti PPO dengan cara lain.

  • Seperti HMO, EPO umumnya tidak mencakup perawatan di luar jaringan penyedia paket kecuali itu darurat.
  • Namun, anggota mungkin tidak memerlukan rujukan dari dokter perawatan primer (PCP) untuk menemui spesialis, menjadikannya lebih seperti PPO. Namun, masih ada jaringan terbatas dokter dan rumah sakit untuk dipilih (seperti HMO).

Penting untuk mengetahui siapa yang berpartisipasi dalam jaringan rencana EPO. Jika seseorang pergi ke dokter atau rumah sakit yang tidak menerima rencana EPO mereka, mereka harus membayar semua biaya dari kantong.

Jika Anda memilih untuk memiliki paket EPO sebagai opsi bagi karyawan Anda, mereka perlu tahu:

  1. Apa yang dilakukan oleh dokter dalam jaringan di wilayah tersebut - Meskipun mereka tidak membutuhkan PCP, karyawan Anda harus tetap berada dalam jaringan untuk menghindari biaya tinggi.
  2. Mereka tidak memerlukan rujukan untuk spesialis (mis. Spesialis ortopedi, dokter kulit, dll.), Tetapi dokter yang mereka pilih harus berada dalam jaringan.
  3. Jika tertanggung dapat tetap terhubung melalui jaringan dengan rencana EPO, karyawan Anda akan membayar sangat sedikit untuk biaya medis (dan Anda akan membayar premi yang lebih kecil jika Anda menanggung biaya premi).

Point of Service Plan (POS)

Paket Point of Service (POS) seperti hibrida dari HMO dan PPO, yang bisa menjadikannya pilihan populer bagi Anda dan tim Anda (premi lebih rendah, tetapi ada beberapa aturan).

Jika Anda memberikan POS sebagai opsi paket asuransi, seperti HMO, karyawan Anda tidak akan membayar apa-apa (atau mungkin hanya pembayaran bersama minimal) ketika mereka menggunakan penyedia layanan kesehatan dalam jaringan. Namun, anggota POS juga membutuhkan dokter perawatan primer (PCP) yang ada dalam jaringan.

Namun, seperti PPO, jaringan yang disediakan lebih besar dan anggota juga dapat pergi ke dokter di luar jaringan dengan biaya yang lebih tinggi (dibandingkan dengan HMO, di mana di luar jaringan akan SEMUA biayanya). Pihak tertanggung mungkin juga harus membayar pembayaran bersama yang lebih tinggi atau tingkat asuransi bersama yang lebih tinggi ketika mereka keluar dari jaringan.

Jika Anda memilih untuk memberikan rencana POS kepada tim Anda, karyawan Anda perlu tahu:

  1. Mereka membutuhkan PCP (Dokter Perawatan Utama) dalam jaringan.
  2. Kemudahan penggunaan jaringan POS dan jumlah penyedia yang berpartisipasi bergantung pada lokasi (mis. Chicago versus Springfield, IL).
  3. Dokter di luar jaringan dapat ditanggung sampai batas tertentu, tetapi karyawan Anda perlu memeriksa ini untuk menghindari tagihan yang tinggi.

Rencana Kesehatan Deductible Tinggi (HDHP)

Asuransi kesehatan bisa seperti perjudian. Ambil contoh, Rencana Kesehatan Deductible Tinggi (HDHP). Jika Anda memutuskan untuk memberikan HDHP, Anda agaknya meminta karyawan Anda untuk memasukkan semua chip mereka ke dalam keranjang “Saya tidak akan sakit”.

HDHP adalah apa yang dikenal sebagai cakupan "bencana" karena yang dikurangkan begitu tinggi (saat ini lebih dari $ 1.300 per orang) sehingga biaya praktisnya bisa sulit untuk dibayar karyawan Anda (walaupun bagi Anda sebagai majikan, premi rendah).

Untuk membuatnya lebih rumit, HDHP juga bisa menjadi PPO atau POS (meskipun hampir selalu PPO). Beberapa HDHP menawarkan opsi rekening tabungan kesehatan (HSA), atau manfaat insentif kesehatan, seperti keanggotaan gym yang didiskon, untuk menjaga anggotanya sehat dan mengimbangi tingginya biaya yang dikeluarkan.

Jika Anda memilih untuk memberikan rencana HDHP kepada karyawan Anda, Anda dan mereka perlu tahu:

  1. Mereka mungkin dapat pergi ke dokter mereka saat ini.
  2. Mereka akan membayar tunai atau melalui kartu kredit untuk apa pun medis sampai jumlah yang dapat dikurangkan, sehingga mereka harus siap untuk skenario terburuk. Bonus - Anda dapat menyediakan opsi Health Savings Account (HSA) untuk mereka.
  3. Periksa biaya Anda - Karena premi rendah, dapatkah Anda menutupi seluruh premi? Atau dapatkah Anda memberikan kontribusi untuk dana HSA karyawan Anda?

Memilih Rencana yang Tepat untuk Bisnis Anda

Sekarang setelah sup asuransi alfabet sedikit lebih jelas, mari kita bicara tentang faktor-faktor yang harus Anda pertimbangkan ketika memilih paket yang tepat untuk karyawan Anda.

Faktor utama yang perlu dipertimbangkan adalah:

  1. Seperti apa basis karyawan Anda? Pekerja muda & sehat versus profesional yang lebih tua dan berpengalaman dengan anak-anak dapat memengaruhi opsi apa yang Anda berikan.
  2. Apa yang diinginkan karyawan Anda? Sudahkah mereka memberi tahu Anda apa yang mereka cari dan jika mereka bersedia membantu membayar tagihan?
  3. Siapa yang akan Anda liput? Hanya karyawan, karyawan + pasangan, atau cakupan keluarga penuh?
  4. Berapa banyak yang bisa Anda bantu dalam biaya rencana? Ingat, Anda tidak diharuskan secara hukum untuk menyediakan asuransi jika Anda memiliki kurang dari 50 karyawan penuh waktu, dan Anda tidak perlu membayar untuk itu terlepas dari ukuran perusahaan Anda. Namun, jika Anda menyediakannya, asuransi harus terjangkau atau kurang dari 9,96% dari gaji setiap karyawan (dari undang-undang mandat pemberi kerja, yang merupakan bagian dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau).

Paket Rekomendasi untuk Berbagai Situasi *

Siapa Pihak Yang Terlindungi Adalah ...SehatRawan Kecelakaan / Pengambil Risiko (mis. Perokok)Dengan Kondisi Kesehatan Kronis
Hanya KaryawanHDHP atau HMOPOS, EPO, atau PPOPOS, EPO, atau PPO
Karyawan + PasanganHDHP atau HMOAda rencana kecuali HDHPPOS, EPO, atau PPO
Karyawan + Tanggungan (Anak-anak hingga 26)POS atau EPOAda rencana kecuali HDHPPOS, EPO, atau PPO
Cakupan KeluargaPOS, EPO, atau PPOPOS, EPO, atau PPOPOS, EPO, atau PPO

* Ingatlah untuk selalu memeriksa jaringan sebelum menawarkan paket asuransi kesehatan apa pun untuk karyawan Anda, tetapi terutama untuk rencana POS, EPO, dan HMO.

Baca Panduan kami untuk Asuransi Kesehatan untuk ikhtisar terperinci tentang jenis rencana dan faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan ketika memilih satu untuk bisnis kecil Anda.

Garis bawah

Sekarang setelah Anda mengetahui perbedaan antara HMO vs PPO dan jenis rencana kesehatan lainnya, Anda siap untuk membuat pilihan yang tepat untuk bisnis Anda dan karyawan Anda. Beri tahu kami di komentar paket asuransi kesehatan mana yang akhirnya Anda pilih dan mengapa? Jangan lupa untuk memberi tahu kami di mana Anda berada dan siapa yang Anda liput dalam rencana Anda!

Jangan lupa untuk memeriksa Gusto sebagai pilihan lain untuk manfaat kesehatan. Dapatkan penawaran gratis.

Tonton videonya: PPO Vs. HMO: What's the Difference and Which is Better? (September 2019).